新型農村合作醫療是我市“八大民生工程”的重要內容之一，也是當前全社會廣泛關注的熱點問題之一。3月下旬，市政協教科委組織委員，會同市衛生部門的同志組成調研組，在李瑞副主席帶領下，深入到佳縣、子洲和靖邊三縣，對我市新型農村合作醫療工作狀況進行了比較深入地調研。現將情況報告如下。

 　　一、我市新型農村合作醫療工作基本情況
　　 我市新型農村合作醫療2005年開始啟動。2005年，神木縣被省政府列為我市第一批試點縣，率先開展了新農合試點工作。2006年，靖邊、定邊、府谷三縣被省政府列為第二批擴大試點縣。2007年1月，榆陽、綏德、子洲、橫山四縣區被省政府列為我市第三批擴大試點縣。同年4月，佳縣、米脂、清澗、吳堡四縣也被省政府批準列入了2007年新型農村合作醫療新增縣。至此，我市提前實現了新農合制度十二縣區全覆蓋的目標。2008年，全市有256.8萬人參合， 參合率達到了91.29%，共籌集合療基金23112.14萬元（籌資標準人均90元）。
　　從這次調研情況看，我市新農合工作從2005年試點以來，在各級黨委、政府的正確領導和廣大農民群眾的參與下，經過了試點探索，循序漸進，總結經驗，全面推開的發展過程，目前整體呈現出以下幾個特點：
　　一是組織管理體系比較完善。市政府成立了榆林市新型農村合作醫療協調領導小組，各縣區成立了新型農村合作醫療管理委員會，設立新農合經辦機構。各鄉鎮、各村委會也相繼成立了新農合管理小組。各市、縣、鄉定點醫療機構成立了新農合領導小組，并下設合療科，形成了比較完善的組織管理體系。同時，各縣區逐步制訂了新農合工作管理辦法、管理細則、處罰辦法、基金財務管理辦法、投訴舉報制度、公開公示制度和就診運行及審核報銷程序等。各級定點醫院制訂了《合療患者內部管理辦法》以及合療工作制度、職責和就診流程等，新農合工作逐步走上了規范運行的軌道。
　　二是基本建立了全市統一的新農合運行模式。全市建立了報銷“直通車”制度，合療患者出院當日就能領到補助，極大地方便了合療患者；普遍推行了住院報銷和門診慢性病報銷模式；推行了住院單病種定額付費模式；基本上統一了報銷起付線、封頂線和補償比例分段線；為了有效控制醫藥費用，推行了價格控制藥品使用的方式。各縣區都建立了基金專戶管理制度，推行“鄉籌縣管，專戶儲存，專款專用，封閉運行”的基金運行機制。在具體工作中，建立了嚴格的初審、稽查、復審、審批程序。
　　三是定點醫院管理得到加強。對定點醫院實行合療辦工作人員分片包干負責制；實行明白卡制度，推行住院費用一日清單制；實行用藥審批制度，限定自費藥品比例，藥品費用占住院總費用的比例和大型設備醫學檢查陽性率；定點醫院、科室和醫務人員實行三級承諾制，定點醫療機構公開藥品價格和收費項目等。本次調研的三個縣，靖邊縣統一了鄉鎮衛生院藥品最高售價，佳縣、子洲也統一了縣醫院、中醫院藥品價格。
　　四是經濟社會效益比較明顯。新農合制度的實施，為緩解農村因病致貧返貧問題，促進農村經濟社會和諧發展，密切黨和政府與人民群眾的關系發揮了重要作用。同時帶動了縣、鄉醫療機構發展，社會效益和經濟效益都明顯提高。佳縣通鎮中心衛生院設28張病床，日均住30位病人。靖邊縣東坑鎮衛生院2006年業務收入80萬元，2007年業務收入116萬元，增長了45%。子洲縣醫院2006年業務收入800萬元，2007年業務收入1137萬元，增長了42%。
　　二、存在的問題
　　推行新型農村合作醫療制度是一項十分復雜的社會保障系統工程。通過調研，我們認為，我市在實施新農合制度方面做了大量工作，取得了一定成效。但是，由于諸多因素，當前新農合工作還存在不少問題。
　　1、新農合制度受益面小，補償水平低。
　　2007年，全市有 245.9萬人參合，住院補償9.11萬人次，住院總費用29119.66萬元，補償資金10056.01萬元，人均住院費用3195元，人均住院補償1103元，住院補償率為34.53%。獲得門診補償（含慢性�。�2.68萬人次，補償資金333.6萬元。住院受益的群眾只有3.7%，總受益農民僅占參合總人數的4.8%�？傮w看，我市新農合受益面小、補助比例低，部分縣區明顯存在合療醫藥控制過緊，報銷比例過低，沉淀資金過多問題。2007年12月份之前，橫山縣合療辦將10元以上（支、合）的藥品均列入自費藥品范圍，不予按比例報銷，致使定點醫療機構自費藥品比例大幅度超標，沉淀資金遠遠超過小于15%的規定。形成這種狀況的主要原因是：各縣區在制定實施方案時，根據新型農村合作醫療制度是以大病統籌為主的農民互助共濟制度的性質，側重考慮了“為主”的特性，但在哪些方面兼顧“為輔”幾乎沒有相應措施，未能兼顧受益面的擴大。同時，合療基金籌集標準低，與城鎮職工、居民基本醫療保險相比，新農合個人繳費相對較少（農民每人每年只交10元），政府補助資金也不大，因此補償率低。另一方面，門診特殊慢性病報銷種類太少，也是影響受益率提高的原因之一。部分縣區現行的門診特殊慢性病報銷補償辦法，暫定了冠心病、急性腦血管病后遺癥、肺心病、糖尿病、高血壓等幾種門診特殊慢性病的報銷，還有好多危害較大、花費較多的非住院種類病，未能納入報銷范圍，比如：類風濕性關節炎、慢性白血病、再生障礙性貧血、慢性腎炎、腎病綜合癥、癲癇、精神病、各類慢性結核性疾病，各類腫瘤非手術治療、晚期腫瘤支持性治療等，這些疾病范圍廣、涉及人群多，如得不到補償，不但影響患者本人的參合積極性，而且會影響周圍群眾的參合積極性，更重要的是不利于因病致貧、返貧人數的下降。因此，目前群眾對新農合工作的反應是：享受了住院報銷的參合農民基本滿意，但也因報銷比例及其它方面限制不是十分滿意，而未能享受門診和村合作醫療報銷的群眾意見更大。
　　2、新農合管理經辦機構建設滯后，形成工作掣肘。
　　新農合制度在我市推行已有3年，隨著參合農民的增多，以及管理服務工作科學化、信息化、規范化需求的增強，現有的新農合經辦機構越來越顯得掣肘。目前，市上沒有完整配套的新農合管理機構，全市新農合工作由市衛生局農衛科個別人員代管�？h級經辦機構雖已建立，但也參差不齊。神木、府谷、佳縣、子洲、清澗和吳堡六縣合療辦不具有獨立法人資格，正、副主任未配備，工作人員編制少，還沒有全部到位。佳縣、子洲、靖邊合療辦最近核定了7—10人的編制，但人員也未全部到位，這幾個縣合療辦要承擔本縣二十幾萬參合農民的服務和管理工作，人員情況與實際工作量很不適應。此外，鄉鎮級合療管理機構至今屬于虛設或臨時機構，無級別，無辦公場所，工作人員不固定，上下業務聯系很難對接。由于沒有專人負責，新農合政策宣傳、組織農民籌資、鄉村兩級報銷公示等責任很難落實。個別地方由于換人頻繁，業務生疏的問題經常得不到解決，就連《合作醫療證》和農民繳費票據的填寫也極不規范，既給定點醫療機構確認患者身份帶來了不少麻煩，也給參合農民入院就診帶來了不少困難。
　　3、鄉村醫療機構服務能力差，制約著新農合工作有效開展。
　　（1）鄉鎮衛生院衛技人員短缺。最近，市編辦初步核定全市222所鄉鎮衛生院人員編制2775人，現有職工2060人，缺編715人，占25.7%。在2132名專業人員（含臨時工669人）中，有高級職稱者21人，占0.9%；中級職稱者445人，占20.8%；初級職稱者1610人，占75.5%。還有部分人員沒有職稱。即使現有人員中，仍有部分弱病殘等不能正常上班者，鄉鎮衛生院真正能用得上、守得住的人更少。人才缺乏的主要原因：一是待遇低，難留人。二是醫學大中專畢業生近年沒有招考或分配。三是原有的骨干人員在職培訓成材后又流向城市。以佳縣為例，連續幾年沒有分配和招聘衛生院校畢業生，醫療機構自然減員后得不到及時補充。佳縣編辦2006年4月給全縣20個鄉鎮衛生院核定編制為224人，但現有人員僅為116人，缺編108人，占48.2%。該縣20個鄉鎮衛生院只有5個衛生院有專職財務人員，其他衛生院的財務工作由衛生技術人員兼職。這種狀況遠遠不能適應新農合發展的要求。
　�。�2）鄉鎮衛生院基礎設施仍然不能滿足工作需要�？傮w看，我市鄉鎮衛生院還沒有真正意義上解決“一無三配套”問題。全市222個鄉鎮衛生院，現有業務用房12.71萬平方米，平均業務用房面積572平方米，大部分鄉鎮衛生院業務用房未達到國家要求的600平方米的建設標準，全市尚有3.17萬平方米業務用房需新建、維修、改造。而部分衛生院新建的綜合大樓因無力配套附屬設施（水、暖、電）以及基本的辦公設備，不能正常投入使用。全市222所鄉鎮衛生院僅有X光機162臺，B超185臺，心電圖機196臺，生化分析儀93臺，尿分析儀79臺，救護車8輛。醫療設施遠不能滿足正常的醫患需求。即使對現有的醫療儀器使用，全市80%以上的鄉鎮衛生院沒有專職醫技人員，大部分都是醫生、護士兼職搞，專業水平很難提高。同時，市、縣沒有醫療設備維修服務站，一旦出現故障得不到及時維修，影響到正常工作。
　�。�3）村衛生室數量少，設置不規范，技術水平低。據調查統計，全市5613個行政村，有村衛生室4262個， 1351個行政村沒有村衛生室，占24%。經省級認定的村衛生室有3493個，符合建設標準（衛生室面積大于60平方米）的僅有1006個，符合率23.6% 。在我們調查的6所村衛生室中，都未達到設置標準要求。全市有鄉村醫生4827人，其中省級認定3164人，具有大專以上學歷147人，僅占3%,無學歷2138人，達44.3%,具有執業助理醫師資格的只有107人,僅占2.2%。即使現有村醫，也都年齡偏大，醫療知識老化，不能滿足群眾醫療需求。
　　4、宣傳教育不夠，干部群眾普遍認識不足。
　　一些管理人員對建立新農合制度的重要性、艱巨性、長期性認識不足，對新農合的內在規律缺乏研究，對關鍵環節和重點問題調查不實、把握不準，認識有偏差，在工作中，不能認真貫徹執行省、市有關要求，不能熟練掌握和運用新農合政策，主觀的東西多，隨意性大，給新農合制度的實施帶來一些負面影響。對于農民而言，由于合療政策宣傳不到位，群眾對這項制度的認識不足，政策不夠了解，參合積極性不高。據調查，合療個人籌資一般是村干部上門收繳或村集體代扣代繳。很多群眾對一些合療基本政策規定，比如合療基金的籌集、使用、報銷等都說不清楚。
　　5、新農合制度對農村衛生網底產生沖擊，村衛生室普遍發展困難。
　　新農合制度實施以來，農村病員進行了重新分流，鄉鎮衛生院由于能報銷，病人都愿意去就診，效益普遍轉好。由于門診不予報銷，作為農村三級衛生網網底的村衛生室普遍受損，村衛生室就診的病人明顯減少，經濟收入較前都有大幅度下降。有好多村養活不住一個村醫，個別診所和村衛生室已經停辦，有的村現在一個鄉村醫生也沒有，原來衛校畢業在村衛生室執業的一些中青年醫生很多外出務工。從調查村衛生室了解，村醫都認為新農合是好政策，但對村衛生室看病不能報銷的規定覺得不合理，感覺生存發展越來越困難。
　　三、幾點建議
　　1、提高認識，加強領導。
　　建立新型農村合作醫療制度是新形勢下黨中央、國務院著眼于實現全面建設小康社會目標，統籌城鄉經濟社會全面協調發展，提高農民健康水平，保護農村生產力而作出的重大決策，意義重大而深遠。黨的十七大把“人人享有基本醫療衛生服務”確立為全面建設小康社會的重要目標之一，提出了建立基本醫療衛生制度和努力使全體人民“病有所醫”的重大任務，也為全面推進新農合提出新要求。溫家寶總理指出：“全面建立和完善新農合制度既是建立基本醫療衛生制度的重要內容，也是保證廣大農民‘病有所醫’的重要措施之一。保護農民健康就是保護農村生產力，減少農民醫療支出就是擴大農村再生產�！备骷壵�府要進一步提高認識， 加強領導，把新農合工作擺上重要議事日程，作為各級政府年度考核責任書中的重要內容，健全機構，明確責任，強化監督，及時足額落實合療配套資金和工作經費，確保工作順利開展。
　　2、加強市、縣兩級新農合管理經辦機構建設。
　�。�1）盡快成立榆林市新型農村合作醫療管理機構，設置一定行政事業編制，進一步加強全市新農合的組織、協調、管理、培訓、指導等工作。
　�。�2）明確各縣區合療辦具有法人資格，全額事業單位性質，屬縣區衛生局代管，配齊合療辦負責人和一般工作人員，落實工作責任。
　　（3）建議市編委適當增加縣區合療辦人員編制，充實管理力量，以每萬人1名工作人員核定編制為宜。
　（4）按照省上要求，足額落實市、縣財政配套建設經費。各縣區財政應按照參合農民每人1-1.5元的標準，預算縣區合療辦工作經費，配備稽查交通工具，建設辦公場所，改善辦公條件，加快合療標準化、信息化建設，保證工作順利開展。
　　3、加強農村衛生機構服務能力建設。
　　增強基層醫療機構服務能力，已是推行新型農村合作醫療制度的一個迫在眉睫的問題。當前主要應解決以下幾個問題：
　　（1）整合農村醫療衛生資源。隨著城市化進程的加快，農村人口不斷大量涌入城市成為長期趨勢。面對農村常住人口日益減少，同時農村衛生資源分散、不足的狀況，我們必須重新審視農村醫療衛生事業的發展。對于鄉鎮衛生院，如果仍然強調每個醫院都要加強投入上規模、上水平，這樣遍地開花式的投入后果很可能幾年后就是重復投資與浪費。如同現在一些農村“空殼”學校，幾年前，政府曾投入了大量資金修建、改造、上設備，大有大刀闊斧進行“革故鼎新”之勢，現在這些學校卻因沒有生源，而“漂亮整齊”地閑置在那里。因此，我們必須以戰略的眼光去看鄉鎮衛生院的發展。就我市目前總體情況看，鄉鎮衛生院應著眼于“整合資源、重點加強”的方向。各縣區可根據本地鄉鎮人口布局、衛生資源分布、經濟社會發展等情況，采取合并、兼并、重組等方式整合鄉鎮衛生院資源、技術力量，并進行有重點的投入和加強。對于村衛生室，也要根據人口、地域經濟等各方面的狀況，繼續做好鞏固和加強工作。村衛生室陣地不能丟。
　�。�2）解決鄉鎮衛生院人才短缺問題。應按照《農村鄉鎮衛生院機構編制標準（試行）》（陜編辦發[2007]196號）要求，各縣區應結合農村人口居、流情況，盡快核定鄉鎮衛生院人員編制，并按編制足額配齊專業技術人員�？刹扇≌锌肌⒎峙�、選聘等辦法充實鄉鎮衛生院力量，也可挖掘本地現有人力資源，與省市等衛技學校商定，按照定向招生、定向培養、定向使用的原則，為農村建立一支用得上、留得住的人才隊伍。同時，積極開展醫療扶貧、對口支援活動，市、縣級醫院應有目標、有任務，有責任、有義務對鄉鎮醫院開展醫療支援活動。采取“請上來、送下去”的服務原則。各鄉鎮醫院每年選送1—2名人員到縣、市級醫院全免費進修學習，市、縣級醫院每年下去到鄉鎮醫院對口支援，送技術、送設備、送管理、送服務。
　�。�3）提高鄉鎮衛生院人員待遇，解決留不住人才的問題。農村衛生工作關鍵是人才問題，人才問題關鍵是待遇問題，待遇問題關鍵是各級政府認識問題。建立農村衛生人才穩定機制，要在事業留人、感情留人的基礎上，實現待遇留人的突破。進一步完善收入分配和激勵機制，實行一流人才一流報酬。對在鄉級衛生機構工作的大中專畢業生，享受基層衛生崗位津貼，津貼從單位節余中列支，不列入工資基金管理，并在服務期滿一定年限后開始領取。
　�。�4）按照陜政發[2006]33號和榆政發[2007]11號文件要求，落實鄉鎮衛生院工作經費�！班l鎮衛生院公共衛生等經費按照服務人口每人0.6元的標準列入縣級財政預算，并逐年增加。業務收入用于保證鄉鎮衛生院各項醫療業務工作正常運轉，各有關部門不得截留�！�
　�。�5）提高村級公共衛生服務補助。對承擔疾病預防、婦幼保健、健康教育等公共衛生服務的鄉村醫生（每個行政村一人），采取政府購買服務方式進行勞務補助，應不低于中、省政策規定的標準，同時要加強對村醫的培訓和管理，加強村衛生室基礎基礎建設。
　�。�6）建議市上恢復成立醫療儀器維修服務站，為全市鄉鎮衛生院和縣級醫院提供服務。
　　4、逐步開展門診統籌試點工作。
　　 村衛生室是農村三級衛生服務網絡的基礎。不能因為新農合制度的推行，使農村衛生服務網絡的網底受損。在調整完善新農合實施方案時，既要符合新農合解決大病問題的宗旨，又要逐步擴大參合農民受益面。建議在有條件的縣選擇部分管理運行較好的鄉鎮衛生院和村衛生室，開展門診統籌試點工作，也可幾個村搞一個合療點或站，使合療資金可以在村衛生室消費，這樣不僅便民利民，亦能利于村衛生室發展。開展門診統籌，工作難度很大，必須加強監管，在試點的基礎上，逐步全市推開。
　　5、充分發揮有關部門職能作用。
　　充分發揮新農合監督委員會的職能作用，對全市新農合工作進行全程監管與指導。建議制定全市統一規范的“榆林市新型農村合作醫療實施細則”，完善這項惠民政策�！凹殑t”應明確在年人均籌資90元的同等條件下，科學預測，制定統一的報銷規定及統一的合療用藥目錄，加大醫藥費用的補償支付比例，盡可能降低合療資金的沉淀。審計部門對合療資金使用情況進行定期審計。財政部門加強合療資金規范使用的監督檢查。宣傳部門進一步加大宣傳力度，使農民群眾進一步了解掌握新農合政策，認識新農合是緩解因病致貧、返貧的一個重要措施和保證。民政部門應逐步建立和完善醫療救助制度，確保五保戶、低保戶和低收入農民參合。應加大大病醫療救助資金投入，大病醫療救助資金應由各縣區合療辦經辦管理，應與合療補助結合起來，重點解決一些大病患者的因病致貧、返貧問題。應充分發揮市、縣（區）新農合醫療技術專家指導組的作用，對醫療機構服務行為和質量進行檢查監督，真正替農民把好關。（編輯：常瑜）

 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　榆林市政協教科委
 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2008年5月6日